FLUCAND Gélules

Fluconazole.

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT

FORMES ET PRÉSENTATIONS

FLUCAND 150 mg - gélule à 150 mg de fluconazole dans des blisters thermoformées PVC/Alu.
Boite de 1 gélule (AMM n° 9073281),
Boite de 2 gélules (AMM n° 9073282),
Boite de 4 gélules (AMM n° 9073283).

CLASSE PHAMACOTHERAPEUTIQUE
Antimycosique à usage systémique.

INDICATIONS

- Mycoses superficielles de la peau et des phanères à dermatophytes, à candidas et à malassezia furfur.
- Epidermatophytie plantaire (tinea pedis), la trichophytie des parties découvertes du corps (tinea corproris), l'eczema margine (tinea cruris) , l'onychomycose (tinea unguium).
- Les candidoses dermiques et les candidoses vaginales aiguës ou récurrentes.
- Pityriasis versicolor.

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

1 gélule par semaine (pendant une durée 2 à 6 semaines et qui peut aller à plusieurs mois dans les atteintes unguéales),
• Pour le pityriasis versicolor : 2 gélules en une prise à J1 puis 2 gélules à J8.

CONTRE-INDICATIONS

• Absolues :

- Hypersensibilité au fluconazole et/ou à d'autres dérivés azolés,

- Grossesse et allaitement, cisapride, pimozide,

- Enfant de moins de 6 ans en raison de la forme pharmaceutique (gélule) ,

- Enfant de moins de 15 ans pour la poudre pour suspension buvable à 200 mg/5 ml.

• Relatives :

- Association à la Halofantrine .

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

• Chez les patients présentant des atteintes connues hépatiques et/ou rénales ainsi que lorsqu'une pathologie sévère est associée, une surveillance des tests hépatiques est conseillée ; l'arrêt du fluconazole sera envisagé en cas d'aggravation d'une anomalie préalable des tests hépatiques.
• Le patient devra être informé qu'en cas de survenue de symptômes évocateurs d'atteinte hépatique grave (asthénie importante, anorexie, nausées persistantes, vomissements, ictère), le traitement par fluconazole devra être immédiatement arrêté et qu'il devra consulter un médecin.
• Une surveillance clinique particulière s'impose chez les patients ayant préalablement présenté une réaction cutanée associée à la prise de fluconazole ou d'un autre dérivé azolé.
• Le patient devra être informé qu'en cas de survenue de lésions bulleuses, le fluconazole devra être immédiatement arrêté et qu'il devra consulter un médecin le plus rapidement possible.
• Les azolés, dont le fluconazole, ont été associés à un allongement de l'intervalle QT sur l'électrocardiogramme. Dans les études de surveillance post-marketing, chez des patients traités par fluconazole, de rares cas d'allongement de l'intervalle QT ainsi que des torsades de pointes ont été rapportés. Ces notifications font état de patients présentant des pathologies lourdes et de nombreux autres facteurs de risque, notamment un allongement congénital du QT, des désordres électrolytiques ou certains traitements associés susceptibles d'y contribuer.
• Le fluconazole devra être administré avec précaution chez les patients présentant des conditions proarythmogènes.
• En raison de la présence de lactose, ce médicament est contre-indiqué en cas de galactosémie congénitale, de syndrome de malabsorption du glucose et du galactose, ou de déficit en lactase.

INTERACTIONS

Fluconazole exerce une activité très spécifique sur les enzymes dépendant du cytochrome P450 d'origine fongique.
• Contre-indiquées :
- Cisapride, pimozide : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.

• Déconseillées :
- Halofantrine et antifongiques azolés : risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes. Si cela est possible, interrompre l'antifongique azolé. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
• Nécessitant des précautions d'emploi :
- Alfentanil : augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique. Adapter la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par le fluconazole.

- Anticoagulants oraux : augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique. Contrôle plus fréquent du taux de prothrombine et surveillance de l'INR ; adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le fluconazole et 8 jours après son arrêt.

- Ciclosporine : risque d'augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur (inhibition de son métabolisme) et de la créatininémie. Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de sa posologie pendant l'association et après son arrêt.

- Névirapine : doublement des concentrations de névirapine avec risque d'augmentation de ses effets indésirables. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de névirapine.

- Phénytoïne (et par extrapolation, fosphénytoïne) : augmentation des concentrations plasmatiques de phénytoïne pouvant atteindre des valeurs toxiques.

- Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme hépatique de la phénytoïne. Surveillance clinique étroite, dosage des concentrations plasmatiques de phénytoïne et adaptation éventuelle de sa posologie pendant le traitement par le fluconazole et après son arrêt.

- Sulfamides hypoglycémiants : augmentation du temps de demi-vie du sulfamide avec survenue possible de manifestations hypoglycémiques. Prévenir le patient du risque d'hypoglycémie, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter la posologie du sulfamide pendant le traitement par le fluconazole.

- Rifampicine : diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité des deux anti-infectieux (induction enzymatique par la rifampicine et diminution de l'absorption intestinale par l'azolé antifongique). Espacer les prises des deux anti-infectieux, surveiller la concentration plasmatique de l'azolé antifongique et adapter éventuellement la posologie.

- Rifabutine : risque d'augmentation des effets indésirables de la rifabutine (uvéites) : augmentation de ses concentrations plasmatiques et de celles de son métabolite actif. Surveillance clinique régulière.

- Théophylline (base et sels) et aminophylline : augmentation de la théophyllinémie avec risque de surdosage (diminution de la clairance de la théophylline). Surveillance clinique et éventuellement de la théophyllinémie ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie de la théophylline pendant le traitement par le fluconazole et après son arrêt.

- Triazolam : augmentation des concentrations plasmatiques de triazolam par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation. Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du triazolam pendant le traitement par le fluconazole.

- Tacrolimus : augmentation possible des concentrations circulantes de tacrolimus (inhibition de son métabolisme hépatique) et de la créatininémie. Contrôle strict de la fonction rénale, dosage des concentrations circulantes de tacrolimus et adaptation éventuelle de la posologie.

• A prendre en compte :

- Contraceptifs hormonaux : trois études de pharmacocinétique associant un contraceptif oral à l'administration de doses multiples de fluconazole ont été réalisées. Aucune modification significative du taux d'hormones n'a été constatée chez les patients traités à 50 mg de fluconazole ; cependant, à une dose journalière de 200 mg, l'AUC de l'éthinylestradiol et de la noréthindrone était augmentée respectivement de 40 % et de 24 %. Dans une étude à 300 mg par jour de fluconazole, l'AUC de l'éthinylestradiol et de la noréthindrone était augmentée respectivement de 24 % et de 13 %. Ainsi, l'utilisation à doses multiples du fluconazole à ces doses n'a pas entraîné de changement de l'efficacité du contraceptif associé par voie orale.

- Losarían : risque de diminution de l'efficacité du losarían, par inhibition de la formation de son métabolite actif par le fluconazole. En l'absence d'études cliniques, l'association du fluconazole avec des bases xanthiques et l'INH doit être prudente : un suivi clinique, voire biologique, est alors nécessaire.

- Diurétiques : une augmentation des taux plasmatiques (40 %) du fluconazole a été observée chez le sujet volontaire sain, recevant simultanément de ('hydrochlorothiazide.
Bien qu'elle ne puisse être exclue, cette augmentation ne nécessite pas d'ajustement posologique du fluconazole chez les patients sous diurétiques.

Les études d'interaction à doses multiples de fluconazole n'ont montré :
+ à la posologie de 50 mg/jour, aucune modification de la cinétique des estroprogestatifs chez la femme ;
+ à la posologie de 200 à 400 mg/jour chez le sujet masculin volontaire sain,
+ aucune conséquence sur le taux d'hormones stéroïdiennes ou sur la réponse du test de stimulation à l'ACTH.
Le fluconazole administré à 50 mg/jour pendant 28 jours n'a pas modifié les concentrations plasmatiques de testostérone chez le sujet masculin ni les concentrations des hormones stéroïdiennes chez la femme en âge de procréer.
Aucune modification de l'absorption du fluconazole pouvant avoir des conséquences cliniques ne s'est produite au cours des études d'interaction avec l'alimentation, la cimétidine, les anti-acides, une irradiation corporelle totale dans les greffes de moelle. Bien qu'il n'ait pas été conduit d'études d'interaction entre le fluconazole et la zidovudine et/ou la pentamidine, ces médicaments ont été utilisés simultanément chez des patients atteints du sida sans qu'aucune différence significative dans l'incidence des effets indésirables n'ait été relevée. Les études d'interaction avec Pantipyrine indiquent que son métabolisme n'est pas affecté par le fluconazole administré à dose unique ou à doses répétées.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

GROSSESSE
Les études expérimentales chez l'animal ne permettent pas d'exclure la possibilité d'un effet tératogène et, dans l'espèce humaine, les données sont insuffisantes pour préciser le risque. Par conséquent, la prescription du fluconazole est contre-indiquée pendant la grossesse, sauf chez les patientes présentant des infections fongiques sévères ou potentiellement létales chez lesquelles le fluconazole peut alors être utilisé si l'on considère que le bénéfice attendu est supérieur au risque pour le foetus. Chez la femme en âge de procréer, des moyens efficaces de contraception devront être instaurés.

ALLAITEMENT
Les concentrations de fluconazole retrouvées dans le lait sont similaires à celles du plasma ; le fluconazole est donc contre-indiqué pendant la période d'allaitement.

EFFETS INDÉSIRABLES

Les effets gastro-intestinaux et cutanés sont les effets indésirables le plus couramment rencontrés: nausées, flatulence, douleurs abdominales, diarrhées.

- Troubles de la peau et des tissus : rashs, réactions cutanées sévères à type de toxidermies bulleuses (syndrome de Stevens-Johnson, syndrome de Lyell, en particulier au cours du sida). Des cas d'alopécies, généralement réversibles, ont été rapportés.

- Troubles du système nerveux : céphalées pouvant être éventuellement liées au produit.

- Troubles hépatobiliaires : augmentation des transaminases hépatiques, généralement réversibles à l'arrêt du traitement ; des atteintes hépatiques sévères, éventuellement associées à des taux sériques élevés de fluconazole, d'évolution parfois fatale, ont été exceptionnellement rapportées.

- Troubles sanguins et du système lymphatique : leucopénies (neutropénies, agranulocytose), thrombopénies.

- Troubles du système immunitaire : réactions anaphylactiques.

- Troubles cardiaques : de rares cas d'allongement de l'intervalle QT et torsades de pointes.

SURDOSAGE

Le traitement est symptoma- tique, avec des soins adaptés et un lavage gastrique si nécessaire. Le fluconazole est en grande partie éliminé dans les urines ; son élimination est favorisée par une diurèse provoquée. Une séance d'hémodialyse de 3 heures permet d'abaisser d'environ 50 % les taux plasmatiques.

PHARMACODYNAMIE

Agent antifongique bistriazolé utilisable par voies orale et injectable intraveineuse.
Flucand agit en inhibant la biosynthèse de l'ergostérol d'origine fongique. Il est plus spécifique de la synthèse des stérols des champignons que de celle des stérols des mammifères.

L'activité in vivo du Flucand paraît nettement plus marquée que ne le laissent éventuellement prévoir les tests in vitro.

• Espèces habituellement sensibles : candida, en particulier Candida albicans, Cryptococcus neoformans.

• Espèces habituellement résistantes : Candida krusei, dermatophytes (microsporum, trichophyton), aspergillus sp.

PHARMACOCINETIQUE

Les formes orales (gélules à 150 mg) et intraveineuse (solution pour perfusion à 2 mg/ml) du FLUCAND sont équivalentes du point de vue pharmacocinétique.
Après administration orale, FLUCAND est bien absorbé et sa biodisponibilité absolue est de 90 %.
Son absorption n'est pas modifiée par l'alimentation.
Les pics de concentration plasmatique chez le sujet à jeun surviennent entre 0,5 et 1,5 heure après l'administration.
Les concentrations plasmatiques sont proportionnelles à la dose.

FLUCAND pénètre bien dans tous les liquides corporels étudiés. Les concentrations salivaires et les sécrétions bronchiques sont voisines des concentrations plasmatiques. Chez les patients présentant une méningite d'origine fongique, les taux dans le LCR sont équivalents à 80 % environ des taux sanguins. Le volume apparent de distribution est voisin de celui de l'eau corporelle totale (0,6-0,7 l/kg). La liaison aux protéines est faible (12 %). La demi-vie d'élimination est d'environ 30 heures.

FLUCAND s'élimine essentiellement par voie rénale et 80 % de la dose administrée sont retrouvés dans les urines sous forme inchangée.

FLUCAND est faiblement métabolisé (11 % de la dose administrée sont retrouvés sous forme de métabolites dans les urines) et sa posologie ne semble pas devoir être modifiée au cours des hépatopathies.

La clairance de FLUCAND est proportionnelle à la clairance de la créatinine. En conséquence, la dose journalière sera réduite chez les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure ou égale à 50 ml/min.

FLUCAND est hémodialysé avec une diminution de près de 50 % de la concentration sérique après environ 3 heures d'hémodialyse.