KARDEGIC 160

KARDEGIC® 160 mg                

Acétylsalicylate de DL-lysine.

IDENTIFICATION DU MEDICAMENT

FORMES ET PRÉSENTATIONS
Boite de 20 sachets de poudre pour solution buvable. 

COMPOSITION
Acétylsalicylate de LD-Lysine (DCI) 288 mg, quantité correspondante à 160 mg d'acide acétylsalicylique,
Excipients : glycocolle 32 mg, arôme mandarine 6,4 mg et glycyrrhizinate d'ammonium 1 mg pour sachet de 327,4 mg.
Composition de l'arôme mandarine : huile essentielle de mandarine, jus d'agrume, lactose.

CLASSE PHAMACOTHERAPEUTIQUE
Anti thrombotique, inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire, héparine exclue. 

INDICATIONS

• Prévention secondaire (y compris lors des situations d'urgence) après un premier accident ischémique myocardique ou cérébral lié à l'athérosclérose. 
• Réduction de la mortalité et de la morbidité de cause cardiovasculaire.
• Après infarctus du myocarde.
• Dans le cadre de l'angor stable et instable.
• Lors d'angioplastie coronaire transluminal.
• Après accident ischémique cérébral transitoire ou constitué.
• Réduction de l'occlusion des greffons après pontage aortocoronaire. 

POSOLOGIE ET MODE D'ADMINISTRATION

POSOLOGIE
Dans toutes les indications, la posologie est de 1 sachet par jour.
En cardiologie : 1 sachet de 160 mg par jour à débuter le plus précocement possible dans les situations d'urgence (phase aiguë de l'infarctus du myocarde, angor instable....), après l'incident inaugural ou la récidive. Le traitement sera ensuite poursuivi à la posologie d'entretien de 1 sachet de 160 mg.
En neurologie : Dans les premières 48 heures suivant l'installation des signes d'infarctus cérébral, le traitement peut être instauré à la posologie de 1 sachet de Kardégic 160 mg. La posologie d'entretien est de 1 sachet par jour de Kardégic 160 mg. Cependant, de plus fortes doses (600mg voire 1 g) peuvent être nécessaires au cas par cas, en attendant les résultats d'essais thérapeutiques comparant faibles et fortes posologies.

MODE D'ADMINISTRATION
Réservé à l'adulte. Voie orale.
Ce médicament ne sera administré que sur prescription médicale.
Verser le contenu du sachet dans un grand verre, ajouter de l'eau. Une dissolution totale est obtenue rapidement.

CONTRE-INDICATIONS

Ce médicament ne doit jamais être prescrit dans les situations suivantes : 
- Ulcère gastro-duodéial en évolution,
- Antécédents d'hypersensibilité aux salicylés et aux substances d'activité proche, notamment anti-inflammatoires non-stéroïdlens (bronchospasme, réaction anaphylactique),
- Toute maladie hémorragique constitutionnelle ou acquise,
- En cas d'association au méthotrexate si celui-ci est utilisé à des doses>15mg/semaine (cf interactions),
- En cas d'association aux anticoagulants oraux (pour aspirine à fortes doses>3g/j) (cf interactions),
- A partir du 6è mois de grossesse en dehors d'utilisations extrêmement limitées, et qui justifient une surveillance spécialisée (cf grossesse et allaitement).

Ce médicament est généralement déconseillé dans les situations suivantes :
En cas d'association aux médicaments suivants : les anticoagulants oraux (pour aspirine à faibles doses), les uricosiques (benzbromarome, probénécide), les autres AINS si l'aspirine est prescrite à forte dose > 3g/j (cf interactions), héparines aux doses curatives chez le sujet de moins de 65 ans, et quelle que soit la dose de l'héparine chez le sujet de plus de 65 ans, si l'aspirine est prescrite aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires.
En cas de goutte.
Dans les métrorragies et /ou ménorragies, car l'aspirine risque d'augmenter l'importance et la durée des règles.
L'allaitement est déconseillé pendant le traitement.

MISES EN GARDE et PRÉCAUTIONS D'EMPLOI

PRÉCAUTIONS D'EMPLOI 
• Antécédents d'ulcère gastrique ou duodenal, d'hémorragies digestives,
• Insuffisance rénale,
• Asthme : la survenue d'une crise d'asthme, chez certains sujets, peut être liée à une allergie aux anti-inflammatoires non stéroïdiens ou à l'aspirine. Dans ce cas, ce médicament est contre-indiqué.
• Compte tenu de l'effet antiagrégant plaquettaire de l'aspirine, apparaissant dès les très faibles doses et persistant plusieurs jours, il convient de prévenir le patient des risques hémorragiques pouvant survenir en cas de geste chirurgical même mineur (par exemple extraction dentaire). Ce médicament ne contenant pas de sodium, il peut être administré en cas de régime désodé ou hyposodé.

INTERACTIONS

Risque lié à l'effet antiagrégant plaquettaire :
Plusieurs substances sont impliquées dans des interactions, du fait de leurs propriétés anti agregantes plaquettaires : l'aspirine et les AINS, la ticlopidine et le clopidogrel, le tirofibran, l'eptifibatide et l'abciximab, l'iloprost. L'utilisation de plusieurs antiagrégants plaquettaires majore le risque de saignement, de même que leur association à l'héparine ou analogues (hirudines), aux anticoagulants oraux et aux thrombolytiques, et doit être prise en compte en maintenant une surveillance régulière, clinique et biologique.

• Associations contre indiquées :
+ Méthotrexate utilisé à des doses > 15mg/semaine : augmentation de la toxicité, notamment hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires en général et déplacement du méthotrexate de sa liaison aux protéines plasmatiques par l'aspirine).

+ Anticoagulants oraux et aspirine à fortes doses (> 3 g/j) : déplacement de l'anticoagulant oral de ses liaisons aux protéines plasmatiques.

• Associations déconseillées :
+ Anticoagulants oraux et aspirine à faibles doses : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale). Nécessité d'un contrôle, en particulier du temps de saignement.
+ Autres AINS et aspirine à fortes doses (> 3g/j) : augmentation du risque ulcérogène et hémorragique digestif (synergie additive).

+ Uricosiques (benzbromarone, probénécide) : diminution de l'effet uricosique (par compétition de l'élimination de l'acide urique au niveau des tubules rénaux). Utiliser un autre analgésique. Pour la benzbromarone, l'effet est décrit même pour des doses d'aspirine < 3 g/j.

+ Héparines aux doses curatives chez le sujet de moins de 65 ans, et quelle que soit la dose d'héparine chez le sujet de plus de 65 ans (avec l'acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, antipyrétiques et anti-inflammatoires) : augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les salicylés). Utiliser un analgésique antipyrétique non salicylé (type paracetamol).
• Associations nécessitant des précautions d'emploi :
+ Antidiabétiques (insuline) : si l'aspirine est prescrite à forte dose, majoration de l'effet hypoglycémiant par action hypoglycémiante de l'acide acétylsalicylique. Prévenir le patient et renforcer l'auto-surveillance glycémique.

+ Gluco-corticoïdes (voie générale), sauf si hydrocortisone employée comme traitement substitutif dans la maladie d'Addison : diminution de la salycémie pendant le traitement par les corticoïdes et risque de surdosage de l'aspirine après leur arrêt (augmentation de l'élimination de l'aspirine par les corticoïdes). Adapter les doses de l'aspirine pendant l'association et après arrêt du traitement par les glucocorticoïdes.

+ Diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, et par extrapolation antagonistes de l'angiotensine II et aspirine à fortes doses (>3 g/j) : insuffisance rénale aigue chez le malade déshydraté par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.

+ Méthotrexate utilisé à des doses < 15mg/semaine : augmentation de la toxicité, notamment hématologique, du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires en général et déplacement du méthotrexate de sa liaison aux protéines plasmatiques par l'aspirine). Contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association. Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale ainsi que chez le sujet âgé.
• Associations à prendre en compte :
+ Héparines aux doses curatives chez le sujet de moins de 65 ans, et quelle que soit la dose d'héparine chez les sujet de plus de 65 ans (avec l'acide acétylsalicylique aux doses anti-agrégantes dans les indications cardiologiques et neurologiques) : augmentation du risque hémorragique.

+ Héparines aux doses préventives chez le sujet de moins de 65 ans : l'utilisation conjointe de médicaments agissant à divers niveaux de l'hémostase majore le risque de saignement. Ainsi, chez le sujet de moins de 65 ans, l'association des héparines à doses préventives à l'acide acétylsalicylique, quelle que soit la dose, doit être prise en compte en maintenant une surveillance clinique et éventuellement biologique.

+ Topiques gastro-intestinaux (sels, oxydes et hydroxydes de magnésium, d'aluminium et de calcium) : augmentation de l'excrétion rénale de l'aspirine par alcalinisation des urines. Prendre à distance (2 heures) de l'aspirine.

+ Dispositif intra-utérin et aspirine à fortes doses (> 3 g/j) : risque (controversé) de diminution de l'efficacité des dispositifs intra-utérins.

GROSSESSE et ALLAITEMENT

Grossesse: 
Les études effectuées chez l'animal ont mis en évidence un effet tératogène de l'aspirine.
Données cliniques concernant l'aspect malformatif (1e trimestre) :Aspirine en traitement chronique : l'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées n'a révélé aucun effet malformatif particulier de l'aspirine administrée en traitement chronique à faibles doses (aux alentours de 150 mg/j). Toutefois, seules des études épidémiologiques permettraient de vérifier l'absence de risque ; il n'existe pas actuellement de données en nombre suffisant pour évaluer un éventuel effet malformatif de l'aspirine lorsqu'elle est administrée en traitement chronique au-delà de 150 mg/j pendant le premier trimestre de grossesse.
Données clinques concernant l'aspect foetotoxique (2è et 3è trimestres) : aspirine en traitement chronique à faibles doses (aux alentours de 150 mg/j) : - l'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées n'a révélé aucun effet foetotoxique particulier, à l'exception de l'effet antiagrégant plaquettaire qui persiste en moyenne 8 à 10 jours après la dernière prise. Aspirine au-delà de 150 mg/j : pendant les 4è et 5è mois, l'analyse d'un nombre élevé de grossesses exposées en traitement bref n'a apparemment révélé aucun effet foetotoxique particulier. Toutefois, seules les études épidémiologiques permettraient de vérifier l'absence de risque ; à partir du 6ème mois de grossesse, l'aspirine à doses antalgiques, antipyrétiques ou anti-inflammatoires (> 500 mg par jour et par prise), comme tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines, peut exposer : le foetus : à une toxicité cardio-pulmonaire avec fermeture prématurée du canal artériel et hypertension pulmonaire, un dysfonctionnement rénal pouvant aller jusqu'à l'insuffisance rénale avec oligoamnios ; la mère et l'enfant, en fin de grossesse, à un allongement du temps de saignement. Cet effet antiagrégant se manifeste dès les très faibles doses.
En conséquence : pendant les 5 premiers mois de grossesse : l'utilisation de l'aspirine en traitement chronique à faibles doses (aux alentours de 150 mg/j) ne doit être envisagée que si nécessaire. Par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser l'aspirine en traitement chronique au-delà de 150 mg/j. A partir du 6ème mois de grossesse : en dehors d'utilisations cardiologiques ou obstétricales extrêmement limitées, et qui justifient une surveillance spécialisée, tout médicament à base d'aspirine est CONTRE-INDIQUE à partir du 6ème mois.
Allaitement : 
L'aspirine passant dans le lait maternel, l'allaitement est déconseillé pendant le traitement par le KARDEGIC 160mg.

EFFETS INDÉSIRABLES

Effets sur le système nerveux central : bourdonnements d'oreille, sensation de baisse de l'acuité auditive, céphalées, qui sont habituellement la marque d'un surdosage.

Effets gastro-intestinaux : ulcères gastriques, hémorragies digestives patentes (hématémèse, melaena...) ou occultes, responsables d'une anémie ferriprive.

Effets hématologiques : syndromes hémorragiques (epistaxis, gingivorragies, purpura...) avec augmentation du temps de saignement. Cette action persiste 4 à 8 jours après l'arrêt de l'aspirine. Elle peut créer un risque hémorragique en cas d'intervention chirurgicale.

Réaction d'hypersensibilité : accidents de sensibilisation (urticaire, asthme, oedème de Quincke, accident anaphylactique).

Autres : douleurs abdominales.

SURDOSAGE

Compte tenu de la posologie préconisée, un surdosage est improbable, même chez le sujet âgé.
En revanche, l'intoxication (surdosage hépatique ou intoxication accidentelle) fréquente chez les tout-petits se manifeste par les symptômes suivants :

- intoxication modérée : bourdonnements d'oreille, sensation de baisse de l'acuité auditive, céphalées, vertiges, nausées, sont la marque d'un surdosage et peuvent être contrôlés par la réduction de la posologie ;

- intoxication sévère : fièvre, hyperventilation, cétose, alcalose respiratoire, acidóse métabolique, coma, collapsus cardiovasculaire, insuffisance respiratoire, hypoglycémie importante.

Traitement :
Transfert immédiat en milieu hospitalier spécialisé, évacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique, contrôle de l'équilibre acidobasique, diurèse alcaline forcée, possibilité d'hémodialyse ou de dialyse péritonéale si nécessaire, traitement symptomatique.

PHARMACODYNAMIE

L'aspirine est un inhibiteur de l'activation plaquettaire : en bloquant par acétylation la cyclo-oxygénase plaquettaire, elle inhibe la synthèse de thromboxane A2, substance activatrice physiologique libérée par les plaquettes et qui jouerai un rôle dans les complications des lésions athéromateuses. 
Une dose initiale de 160 à 325 mg est nécessaire pour obtenir sans délai une inhibition du thromboxane A2 plaquettaire de l'ordre de 90%. Des doses répétées de 20 à 325 mg entraînent une inhibition de l'activité enzymatique de 30 à 95%.
Au-delà de 325 mg l'activité inhibitrice n'augmente que très peu et l'effet sur l'agrégation plaquettaire est à peu près identique. L'effet inhibiteur ne s'épuise pas au cours de traitements prolongés et l'activité enzymatique reprend progressivement au fur et à mesure du renouvellement des plaquettes 24 à 48 heures après arrêt du traitement.
A la posologie recommandée, l'aspirine réduit la synthèse de prostaglandine endothéliale, mais la signification clinique de cette action est obscure et moins importante en pratique qu'en théorie semble t-il. L'aspirine allonge le temps de saignement d'environ 50 à 100% en moyenne, mais des variations individuelles peuvent être observées.

PHARMACOCINETIQUE

L'acétyl-salicylate de lysine se dissociant instantanément et totalement dans l'eau, l'absorption se fait rapidement sous forme d'acide acétylsalicylique au niveau gastro-intestinal. 
L'acide acétylsalicylique est rapidement hydrolyse dans le plasma en acide salicylique ; le taux sanguin maximal est atteint en 30 à 40 minutes selon que le sujet est à jeun ou non.
Les salicylates plasmatiques sont en grande partie liés aux protéines plasmatiques et sont transformés au niveau hépatique (conjugaison et hydroxylation) en métabolites inactifs.
L'ensemble des métabolites, de même que l'acide acétylsalicylique, sont éliminés par voie rénale. La clairance augmente avec le pH urinaire.
Le caractère saturable de la glycuro-conjugaison sur la fonction acide de l'acide acétylsalicylique et la glycuro-conjugaison sur la fonction phénol, est responsable d'une cinétique d'accumulation dont il y a lieu de tenir compte lors de traitements prolongés à posologies élevées : la demi vie d'élimination de l'acide acétylsalicylique est dose-dépendante.